آمبولی چیست؟ علائم ، تشخیص و درمان آمبولی ریه

آمبولی چیست؟ علائم، تشخیص و درمان آمبولی ریه در این مقاله قصد داریم به بررسی تخصصی آمبولی بپردازیم.

 انواع خونریزی :

خونریزی به معنی آسیب بافت عرقی و خروج خون از محیط طبیعی آن است. خون ریزی ها ممکن است درونی باشد و لذا مشاهده نشوند مانند خون ریزی هایی که داخل مغز اتفاق می افتد.

یک هماتوم در لوب تمپوال مغز

دو دسته خون ریزی داریم:
1. حاد
2. مزمن

حاد: اهمیت بیشتری دارد به خصوص اگر حجیم باشد. بسته به میزان و سرعت اهمیت متفاوتی دارد.

پرونیک: خون ذره ذره از بدن دفع می شود؛ بیشتر در بیماری های گوارشی مثل خونریزی معده، روده و کولون و …. .

ما در بدن ۷۰ سی سی خون داریم اگر ۲۰ درصد آن ظرف یک الی دو ساعت از بدن دفع شود، فرد مقابله می کند و مشکلی به وجود نمی آید. از ۲۰ درصد به بالا احتمال شوک وجود دارد اما از ۴۰ درصد به بالا در همه افراد شوک ایجاد می شود .

خونریزی در بدن دو نوع داریم :

1. خارجی یا external: خون از سطح پوست، معده ،مری و کولون دفع می شود.
2. داخلی یا internal : خون ریزی داخلی شامل خونریزی مغزی، حفره شکم، اطراف پرده های قلب و غیره .

دلایل خونریزی :

1. تروما : ضربه با جسمی که برنده است یا نفوذ شئ برنده
2.  آترواسکلروز :سفت و سخت شدن رگ های خونی که دلایل متفاوتی دارد پیری، دیابت، فشار خون و ….
3.  تومورهای سرطان: رگ های خونی درون آن ها ناپایدار و نامنظم هستند که باعث پاره شدن آن ها می شود .
4. التهاب جدار رگ

نکته:

1. به خونریزی مویرگ ها پتکیا یا پتشی می گویند.
2. کاهش پلاکت خون بیشتر خونریزی هایش پوستی و مخاطی است.
3. زمانی که فاکتورهای انعقادی کم باشد خونریزی ها درونی و وسیع هستند.

فاکتورهای انعقادی از لخته شدن غیر عادی خون یا از لخته شدن غیرعادی dothelial جلوگیری می کنند.
چگونه از Endothelial در حالت غیر طبیعی ممکن است به نفع لخته شدن کار کنند؟
T-pA موادی را آزاد می کنند که باعث می شود سیستم فیبرونیتیک را فعال شود که پلاسمینوژن و 2اکتیویتور پلاسمینوژن را تبدیل به پلاسمین می کنند و پلاسمین لخته خون را حل می کند.

دلایل لخته شدگی :

• stasis  یا راکد ماندن خون
•  اگر مدتی عضو بی حرکت باشد خون درون رگ ها لخته می شود چون کار رگ ها) عمل دریچه های bed rest یا لانه کبوتری( بستگی به انقباض ماهیچه ها دارد جریان خون در رگ ها منظم است اگر این نظم به هم بخورد سلول ها به دیوار رگ ضربه می زنند و دیواره را خراب می کنند.
•  جهش ژنتیکی در فاکتور ۵ انعقادی به طوری که توسط پروتئین c مهار نشود، یک بیماری ارثی است .
• بی حرکتی طولانی prolonged bed rest
• سکته قلبی myocardial infraction : به قسمتی از ماهیچه قلب خون نمی رسد.
• atrial fibrillation
• tissue injure جراحی ،شکستگی ،سوختگی ، …
• سرطان cancer
• دریچه مصنوعی قلب prosthetic cardiac valves

انعقاد داخل عضلانی :

هزاران لخته در سرتاسر بدن تشکیل شده و رگ ها را مسدود می کنند و باعث خون ریزی های مکرر و فراوان می شود.

دلایل : حوادث مامایی ،تروماهای وسیع، جراحی های وسیع، سوختگی شدید و عفونت های شدید و …
لخته ها اغلب خط خطی هستند.
لایه قرمز : گلبول های قرمز که لابه لای آن ها گیر می افتد .
در صورت وجود این لایه پی می بریم که فرد در قید حیات است .
moral thrombi یا جداری: از حفرات قلب و جداره های قلب .

محل های اصلی thrombus :

1. در سرخرگ atrial زمانی که رگ بسته می شود و خون عبور نمی کند و بافت ها می میرند.
2. در سیاهرگ femoral thrombus شایعتر است که بیشتر در اندام تحتانی نمایان می شود.سرنوشت لخته fate of the thrombus

• برطرف می شود Dissolution
•  کنده می شود و حرکت می کنند و ممکن است جایی دیگر گیر بیفتند Embolization
• پخش شدن propagation

ایجاد کانال برای رد شدن لخته recanalization هر گاه جسمی جلوی عبور رگ را بگیرد و متحرک باشد به آن آمبولوس می گوییم. مرگ بافت infection که در نهایت این بافت ها فیبروز می شوند . ریه از نوع قرمز red ، طحال از نوع سفید white.

شوک : نارسایی گردش خون سیستمیک

1. قلبی  کار پمپاژ قلب انجام نمی گیرد.
2. کاهش حجم خون hypo volume به دلیل خونریزی یا کاهش حجم پلاسما، حجم خون کم می شود .

سوختگی: سوختگی نفوذ پذیری رگ را زیاد می کند از داخل به خارج associated

سرنوشت لخته ها final thrombus

گاهی اوقات لخته هایی که در رگ هستند حالت نامحلول پیدا می کنند یعنی حل نمی شوند.  ماکروفاژها در بهترین حالت آن ها را خورده و برطرف می شود.

گاهی اوقات لخته، قسمتی از آن یا کل آن جدا می شود و و در رگ به راه می افتد یا در مسیر سیاهرگ به سمت قلب یا در مسیر سرخرگ به سمت ارگان و بالاخره در جایی که تنگ است گیر می افتد.
باپخش شدن propagation  پلاکت ها و فیبرین اضافه می شود و در مناطق مجاور هم پخش می شود. اگر لخته ارگانیزه شود یعنی ماکروفاژ و فیبروبلاست و لنفوسیت بیایند، رگ بسته می شود و خون نمی تواند رد شود. گاهی اوقات حفره یا کانالی در لخته ایجاد شده و خون عبور می کنند که به آن recanalization می گویند.

بیماری خاصی وجود دارد به نام DIC یا (disseminated inter vascular coagulation) یا همان انعقاد داخل رگی منتشر که در سر تا سر گردش خون تعداد بی شماری لخته تشکیل می شود.

DIC بیماری خطرناک و کشنده ای است به طوری که مرگ و میر ناشی از آن بیشتر از 50 درصد است و دلایل متعددی دارد:

مشکلات و حوادث مامایی: خونریزی پشت جفت پلاست ها از عواملی است که سیستم انعقادی را تحریک می کنند و DIC ایجاد می شود.

همچنین تروماهای با آسیب های وسیع مثل زیر آوار رفتن، جراحی های وسیع، یا سوختگی های شدید، سم مار و عقرب و رتیل، که سیستم انعقادی را تحریک می کنند و این علت کشته شدن توسط نیش مار و عقرب است.

گاهی اوقات عفونت های شدید ایجاد DIC می کنند، هزاران لخته کوچک در سرتاسر سیارگ ها و سرخرگ ها تشکیل می شود، پس خونریزی به شدت کاهش و ارگان ها دچار ایسکمی شده و حوادث متعاقب آن رخ می دهد در ضمن به دلیل اینکه پلاکت ها و آبشار انعقادی مصرف شده اند و دیگر تمام شده اند صرف ساختن لخته های فراوان شده است. پس لخته های فراوان و هم خون ریزی های مکرر و متعدد وجود دارد. این که فاکتورهای انعقادی مصرف شده و و بدن نمی تواند به سرعت فاکتور و پلاکت بسازد و جایگزین کند، بنابراین هم خون ریزی و هم ترومبوز همزمان اتفاق می افتد که درمان آن هم دشوار است.

Embolization یا آمبولی :

واژه آمبولس یعنی توده درونی Em bolus

• Em یعنی توده
• bolus یعنی درونی

حرکات جسمی در گردش خون از عبور خون جلوگیری می کند و اگر متحرک هم باشد به آن آمبولوس می گویند و به این فرآیند Embolization یا آمبولوزم می گویند که در نهایت باعث ایجاد آمبولی می شود.
ترومبوز جز آمبولی های جامد هستند ولی آمبولی مایع و گاز هم داریم یعنی از جنس مایع و گاز که می توانند رگ را ببندد و حرکت کنند.

شایع ترین آمبولی جامد همان ترومبوز است که به آن ترومبوز آمبولیزم می گویند. ترمبوز ها بسته به نوع، علت و مکان اهمیت متفاوتی دارند. در ارتباط با بیماری هایی که ایجاد می کنند و علائم بیماری گاها به علت جسمی جامد و کوچک مثل گلوله یا ساچمه ای می توانند در گردش خون حرکت کند، ایجاد می شود.

آمبولی مایع مثل مایع آمنیوتیک: مایعی که اطراف بدن جنین در رحم را گرفته آمنیوتیک می گویند.

این مایع حاوی موهای بدن جنین، سلول های اسکاموس یا سنگ فرشی پوست سطح بدن جنین و چربی های ترشح شده از پوست بدن جنین است که میکروسکوپی هم هستند. این مایع آمنیوتیک در جریان حوادث بارداری سزارین یا حتی سقط قسمتی از آن وارد سیاهرگ های بدن مادر می شود این مایع در رگ حرکت می کند و آمبولی مایع آمنیوتیک را ایجاد می کنند و چون در سیاهرگ است به دهلیز راست و بطن راست وارد می شود ولی چون این مناطق گشاد هستند، عبور می کند و در مویرگ های ریوی که تنگ است گیر می کند. بستگی به حجمش دارد که ناحیه ای کوچک یا بزرگ را اشغال کرده و گردش خونی که به ریه وارد می شود را قطع کند. بنابراین مریض یا زن باردار دچار تنگی نفس، درد قفسه سینه، سیانوز و گاهی مرگ می شود که بیماری خطرناکی است.

گردش خون ائورت: برونکیال

گردش خون ریوی: گردشی که خون برای تبادل مواد در ریه می آید.

در ریه گردش خون Double است. یکی از سرخرگ های کوچکی که از آئورت می آیند صرفاً برای خون رسانی خود سلول های ریه ولی گردشی که توسط سیارگ ریوی اطراف آلوئول وارد و برای تبادل اکسیژن و کربن دی اکسید وارد می شود. در این شرایط است یعنی اشکال در نوع دوم که در بیماری پرفیوژن انجام نمی شود یعنی هوا در آلوئول ها است ولی تبادل اکسیژن برای سیارگ کم اکسیژن انجام نمی شود و هایپوکسی رخ می دهد.

آمبولی گاز air Embolism مدل شایع آن در غواص ها اتفاق می افتد.
در غواص هایی که در عمق های بیشتر از 20 متر می روند ؛هوای تنفسی دارای اکسیژن و نیتروژن است.

این شکل یک تصویر سی تی اسکن از آمبولی در تنه شریان ریوی است.

نیتروژن در فشارهای زیاد در ته دریا به دلیل فشار زیاد ریز و مولکولی و پراکنده و پخش است و در گردش خون وجود دارد اما در موقع ascending یا بالا آمدن به سطح دریا چون فشار بر داشته می شود مولکول های ریز نیتروژن به هم می پیوندند و حباب های ریز نیتروژن ایجاد می کنند، این حباب ها مویرگ ها را می بندند. چون در مویرگ ها هم گردش خون کند است و هم تنگ است، در نهایت باعث هایپوکسی، تنگی نفس و مرگ می شود.

بیماری غواص ها و fat embolism  اگر استخوانی بشکند و استخوان که دارای مقدار زیادی چربی است (به طوری که 50 درصد استخوان های بزرگسالان چربی است). این چربی و سلول ها خونی از استخوان شکسته راه پیدا می کنند به سیارگ ها و در داخل رگ حرکت می کنند و وارد قلب راست و ریه شده و آمبولی ریه به وجود می آورد. اغلب خطرناک و مرگ و میر بالایی دارد و حتی ممکن است وقتی کوچک باشد بی علامت باشد ولی در سایز بزرگ خطرناک است. آمبولی ریوی می تواند infraction ریوی ایجاد کند. یعنی مثلا در اثر آمبولی به قسمت گوه ای مانند ریه خون نرسد و infraction می شود. و infraction مرگ بافت و نکروز های ایسکمی است که در اثر بسته شدن رگ ایجاد می شود. اینفراکشن های شایع : myocardiac , brain, pulmonary infraction هستند.

البته infraction در هر جای دیگری مثل روده ها و دست و پاها ممکن است رخ بدهد که اسامی مختلفی دارد. infraction ریه قرمز است یعنی همراه با خون ریزی است. چون در ریه دو نوع گردش خون وجود دارد و زمانی که pulmonary artery بسته شده سلول های همان ناحیه مقداری ایسکمی و التهاب پیدا می کنند و مستعد خون ریزی می شوند و خونی که توسط bronchial artery می آید، رگ ها را پاره و خون ریزی ایجاد می شود به این خونریزی که با infraction همراه است red infraction می گویند. برخی بافت ها whiting infraction هستند. مثلا طحال یک سیستم گردش خون دارد اگر شاخه های خون دهنده به طحال بسته شوند همان قسمت نکروز می شود منتها چون خون ریزی ندارد به رنگ خاکستری یا سفید یا زرد دیده می شود.

اهمیت ترومبوز و imaging در بخش آمبولی این است که یکی از تکنیک های دقیق بررسی لخته داپلر اولتراسوند است، تکنیک های دقیقی مثل scanner perfusion برای ریه و آنژیوگرافی برای بررسی infraction ,آمبولی و ترومبوز است. وقتی ایسکمی و infraction به وجود بیاید اطراف آن التهاب رخ می دهد و سپس سیستم فیبروز هم اضافه می شود. بافت با درجاتی از کوچک شدن،جمع شدن و سفت شدن همراه است. که قابل ریپورت در عکس های سونوگرافی است. ایسکمی بیشتر به این معناست که سرخرگ بندآمده است،گاه گاهی سیاهرگ هم بند می آید. شایع ترین infraction مربوط به میوکارد است که به سکته قلبی معروف است. مربوط به وقتی   coronary artery بسته می شود. شوک عبارت است از افت شدید فشار خون به طوری که برای گردش خون systemic کافی نباشد و سبب هیپوکسی در ارگان های مختلف بشود. پس نارسایی گردش خون سیستمیک یا کلاکس کاردیو وسکولار یا hyper fusion systemic .

کلاکس: وقتی خون در رگ حرکت نکند و یا فشار خون پایین باشد رگ روی هم جمع می شود.

شوک بیماری مهمی است و مرگ و میر زیادی دارد، بعضی از ارگان های بدن مثل مغز به هیپوکسی بسیار حساس اند. اگر ببشتر از 2 دقیقه به مغز اکسیژن نرسد عملکرد آن قطع می شود، واگر این اتفاق در همه قسمت های مغز بیافتد فرد بیهوش می شود. انقباض ماهیچه ها که مربوط به یک عملکرد عصبی است و هوشیاری که شامل دیدن، فهمیدن، لمس کردن قطع می شود.

شوک در آمبولی :

سه نوع اصلی و سه نوع متفرقه دارد.

انواع اصلی : کاردیوژنیک، هایپوولمیک، سپتیک

شوک کاردیوژنیک : شوک کاردیوژنیک در آمبولی از منشأ قلبی است و زمانی رخ می دهد که قلب کار پمپاژ خود را انجام ندهد. دلایل شایع آن مثلا قسمت وسیعی از قلب مانند پطن چپ از کار بیافتد و پمپاژ نکند. از دلایل دیگر آریتمی ها هستند یعنی نامنظم بودن پالس الکتریکی قلب بخصوص آریتمی بطنی ventricular infraction  می گویند.ئآسیستول یا توقف کامل ضربان قلب یکی دیگر از دلائل است. یکی دیگر از دلایل temporal است، تمپنیت یعنی حفره پریکارد خون ریزی کند و به قلب فشار بیاورد و فشار هم مانع پذیرش خون در دهلیز ها می شود.

شوک هایپرولومیک: کاهش حجم خون است که شایع ترین شوک هم می باشد.
زمانی است که حجم خون از دست رفته زیاد باشد به دلایل: کاهش حجم پلاسما یا همان آب بدن به خاطر اسهال شدید مثلا در وبا که علت مرگ و میر در وبا هم است.
علائم: استفراغ شدید در حد چند لیتر، تعریق شدید در چند لیتر ،گرما زدگی و البته سوختگی:
شوک سپتیک : در جریان سوختن، رگ ها سوخته و نفوذ پذیری زیاد می شود. چون حرارت باعث خراب شدن سلول های اندوتلیال شده و دیگر خوب کار نمی کنند و Leak یا نشتی هستند. در سوختگی ها،برای مثال در دست که هزاران مویرگ وجود دارد ،حجم زیادی از پلاسما یا همان آب بدن دفع می شود و همین باعث ایجاد شوک می شود.

سه نوع متفرقه شوک:

1.  تفکیکی :اکسیژن از هموگلوبین جدا می شود شاید به علت مسمومیت با CO
2. نوروژنیک
3. آنافیلاکسی

در جریان سپتیک یک سری وقایع که قبلا گفته شده پیش می آید و سبب آسیب ارگان ها می شود.