دلیل تورم دست و پا ادم چیست؟ و آشنایی با بیماری های سیستم گردش خون

آشنایی با سیستم گردش خون

ما در این مقاله سعی داریم شما را با ادم یا ورم دست و پا آشنا کنیم .ما در بدن یک سیستم گردش خونی بسته داریم که شامل سرخرگ ها، مویرگ ها و سیاهرگ ها است. خون توسط قلب به درون این رگ ها پمپاژ می شود و در آن ها گردش می کند. در انتهای سیستم سرخرگی آرتریول ها قرار دارند که کوچک ترین سرخرگ های بدن هستند و با میکروسکوپ قابل مشاهده هستند.بعد از آرتریول ها، مویرگ ها یا capillary وجود دارد، چون مویرگ ها شاخه های زیادی دارند، بستر مویرگی یا capillary bed را به وجود می آورند. این مویرگ ها به هم می پیوندد و ونول ها venul را به وجود می آورند که کوچک ترین سیاهرگ ها هستند، ونول ها به هم می پیوندند و سیاهرگ های بزرگ تر را به وجود می آورند و در نهایت به دو بزرگ سیاهرگ زیرین و زبرین تبدیل می شوند که به قلب می ریزند.

در اطراف تمام بافت ها (به استثنای چند بافت) رگ های لنفاتیک وجود دارد که ساختار آن ها شبیه مویرگ هاست و کار آن ها این است که مایعات اضافی که درون بافت ها وجود دارد را جذب کنند و به داخل گردش خون هدایت کنند. در لنف سلول های التهابی (مخصوصاً لنفوسیت ها) وجود دارند که همراه جریان لنف حرکت می کنند. لنفاتیک ها در مسیر حرکتشان به گره های لنفاوی یا lymph node می رسند. گره های لنفاوی محل تجمع لنفوسیت ها، مونوسیت ها و ماکروفاژها هستند و کار دفاعی انجام می دهند. لنفاتیک ها در نهایت درون گردن به سیاهرگ ساب کلاوین چپ می ریزند؛ یعنی لنف در نهایت به خون می ریزد.

ویژگی های سیستم گردش خون

داخل رگ های خونی، فشار مثبت وجود دارد که باعث می شود خون به سمت جلو حرکت کند. این فشار مثبت ناشی است از:

1. عمل پمپاژ قلب است
   هنگامی که بطن منقبض می شود خون را با فشار به داخل رگ می فرستد که این فشار مثبت است و خون را به جلو می راند.
2. حالت الاستیکی سرخرگ ها
   سرخرگ ها حالت کشسان دارند؛ یعنی هنگامی که خون وارد آن ها می شود، گشاد می شوند و دوباره جمع می شوند و این جمع شدن، روی خون فشار وارد می کند و باعث حرکت خون به جلو می شود. به این خاصیت elastic recoil یا بازگشت کشسانی می گویند.

به این دو فشار، فشار هیدرواستاتیک می گویند که در سرخرگ ها زیاد است و تمایل دارند مولکول هایی که داخل رگ هستند را به خارج رگ انتقال دهد. سطح داخلی رگ ها یک لایه سلول اندوتلیال دارد. در سرخرگ ها و آرتریول ها علاوه بر سلول های اندوتلیایی یک لایه سلول های ماهیچه ای نیز وجود دارد.  سلول های اندوتلیایی از خروج سلول های معمولی از رگ ها جلوگیری می کنند. اما مولکول های ریزی مثل آب و یون ها می توانند از رگ ها خارج شوند. در آرتریول ها که جدارشان خیلی نازک است، مولکول های آب و یون ها و مولکول های ریز می توانند از فواصل بین سلول های اندوتلیایی خارج شوند و به فضای بافتی یا فضای interstitial یا فضای بینابینی وارد شوند. این مولکول ها در اثر فشار هیدرواستاتیک از رگ خارج می شوند. چون مویرگ ها شاخه های زیادی دارند و در جدار آن ها لایه عضلانی وجود ندارد، فشار هیدرواستاتیک در داخل مویرگ ها کاهش می یابد و خون در مویرگ ها به آرامی حرکت می کند.

در مویرگ ها نفوذ پذیری زیاد است و مولکول ها می توانند بین دو سمت رگ مبادله شوند. در سیاهرگ ها فشار هیدرواستاتیک به شدت کاهش یافته است و در عوض در آن ها فشار منفی به نام فشار plasma colloid osmotic وجود دارد که از جنس مکش است و به خاطر وجود مولکول هایی است که آب دوست هستند و آب را به خود جذب می کنند مخصوصاً یون ها (سدیم و پتاسیم) و پروتئین ها در این جا خیلی اهمیت دارند. اطراف هر کدام از مولکول ها (پروتئین ها و یونها) چند مولکول آب وجود دارد و فشار osmoticتمایل دارد آبی که در بافت های خارج رگ وجود دارد را به سمت داخل بکشد و همراه آب یون ها و مولکول های دیگر هم به داخل رگ می آیند. در آرتریول ها فشار هیدرواستاتیک غلبه دارد. در ونول ها فشار osmotic غلبه دارد و در مویرگ ها این دو فشار تقریباً مساوی اند. بنابراین بیشترین نفوذپذیری رگ ها در مویرگ هاست و در درجه ی بعدی ونول ها و آرتریول ها. مایعات اضافی و سایر مولکول ها توسط لنفاتیک ها جمع آوری می شود.

بیماری های سیستم گردش خون

• ادم یا خیز

هرگاه مایعات زیادی درجایی از بدن جمع شوند به آن ادم می گویند. این مایعات عمدتاً آب است که بعضی یون ها در آن حل شده است. دو نوع ادم داریم

1. داخل سلولی
   هنگامی که سلول آسیب می بیند خیلی اوقات پمپ سدیم- پتاسیم هم آسیب می بیند و سلول ورم می کند.
2. خارج سلولی
   ادم خارج سلولی وقتی است که آب و مولکول های کوچک محلول در آب در فضای خارج سلول جمع شوند. که عمدتاً در فضای interstitial  در اطراف رگ های خونی جمع می شوند. حدوداً 60 % وزن بدن آب است 𝟐𝟑 درصد آب داخل سلولی و 𝟏𝟑 درصد آن خارج سلولی است که خارج سلولی شامل بافت interstitial و رگ های خونی است.

5  درصد از کل آب بدن در رگ ها به صورت پلاسما وجود دارد. بنابراین ادم هنگامی است که آب درفضای interstitial جمع شود. یک قسمتی از فضای interstitial حفرات سروزال بدن است مثل حفره پریتونئال، پریکاردیال و پلورال که اگر در این حفرات آب جمع شود نوعی ادم است.

• هیدروتوراکس hydrothorax

وقتی آب بین دو لایه ی جنب (در فضای جنب جمع شود). در حالت عادی مقدار کمی آب بین دو لایه وجود دارد اما اگر مقدار آب زیاد شود هیدروتوراکس به وجود می آید. در هیدروتوراکس روی ریه ها فشار می آید و ریه ها نمی توانند خوب متسع شوند و تنگی نفس به وجود می آید که می تواند منجر به خفگی و مرگ شود.

• هیدروپریکاردیوم hydropericardium

هنگامی است که آب در اطراف قلب جمع شود و روی قلب فشار بیاورد. در حالت عادی برای تسهیل حرکت قلب در اطراف آن مقدار کمی مایع وجود دارد )کمتر از 5 سی سی( ولی اگر زیاد شود روی قلب فشار می آورد.

• هیدروپریتونئوم hydro peritoneum یا ascites

جمع شدن آب در شکم (فضای پریتونئالیا صفاق)
هنگامی که آب در فضای سروزال و هم در فضای interstitial جمع شود یعنی در همه جای بدن آب بیش از حد جمع شود. آناسارکا ادم خیلی شدید است. یکی از شایع ترین جاها که می توان ادم را به راحتی دید زیر پوست است. که با چشم دیده می شود و به راحتی قابل تشخیص است (بخصوص در پا) و به آن ادم زیر پوستی یا  sub cutaneousمی گویند.

تقسیم بندی علل ادم از نظر پاتوفیزیولوژی و مکانیسم

1. افزایش فشار هیدرواستاتیک
2. در کاهش فشار osmotic ادم ایجاد می شود چون آب خارج رگ می ماند.
3. انسداد لنفاتیک
4. جمع شدن سدیم در بدن؛ چون سدیم مولکول آب را می گیرد و آب زیادی در بدن جمع می شود.
5. التهاب (هنگام التهاب در بافت ها به صورت موضعی ادم رخ می دهد.)

برای هر یک از این علت ها مثال هایی از بیماری وجود دارد. مثلاً: افزایش فشار هیدرواستاتیک Impaired veneus return یا اختلال در برگشت سیاهرگی: اگر فشار یا انسدادی روی سیاهرگ های بزرگ باشد فشار سیاهرگ بالا می رود و به ونول ها منتقل می شود و از آن جا به مویرگ ها می رسد. وقتی فشار در مویرگ ها زیاد شود مواد از آن خارج می شوند و ادم به وجود می آید.

عواملی که باعث انسداد سیاهرگ یا فشار آوردن روی آن هستند

1. نارسایی احتقانی قلب یا  congestive heart failure
   نارسایی یا failure  وقتی است که ارگانی کار اصلی خود را به خوبی انجام ندهد. نارسایی قلب هنگامی است که قلب به خوبی نتواند خون را دریافت و پمپاژ کند. به نارسایی احتقانی قلب CHF می گویند که علت های زیادی دارد مثل سکته های قلبی (بیماری اکتسابی) که قلب را ضعیف می کند و بیماری های مادرزادی دارد.
2. constrictive pericarditis یا التهاب پرده های اطراف قلب به طوری که روی قلب فشار بیاورد. اگر پریکارد اطراف قلب خیلی ضخیم و سفت و فیبروزه شود روی قلب فشار می آورد و اجازه نمی دهد قلب موقع دیاستول گشاد شود و خون دریافت کند و چون خون داخل قلب وارد نشده نمی تواند از قلب خارج شود و فشار دهلیز و بطن بالا می رود و فشار داخل سیاهرگ ها هم افزایش می یابد و ادم ایجاد می شود.
   
3. آسیب ناشی از نارسایی کبد liver cirrhosis یا سیروز کبدی یک بیماری شدید است که در آن به خاطر فیبروزه شدن بافت کبدی ، بافت از بین می رود و پروتئین سازی نمی کند و فشار سیاهرگ های قبل از کبد مثل سیاهرگ باب بالا می رود و نهایتاً ادم ایجاد می شود.
4. انسداد سیاهرگ ها به هر دلیل در اجوف فوقانی یا تحتانی یا شاخه های آن ها.
   مثلاً لخته ی خون ( ترومبوز)  یا فشار خارجی اگر توده ای در شکم باشد که روی گلوتئال ها فشار بیاورد باعث می شود به سیاهرگ های زیرین آن فشار بیاید و خون داخل آن جمع شود و آب از رگ خارج شود. همچنین در اثر lower extremity  inactivity with prolonged dependency  یا مدت زیاد در بستر خوابیدن و حرکت نکردن هم ادم به وجود می آید؛ چون دریچه های لانه کبوتری که در سیاهرگ ها هستند و خون را یک طرفه به سمت قلب می برند، از کار می افتند و خون درون اندام ها جمع می شود و فشار آن بالا می رود و ادم ایجاد می شود lower extremity inactivity یعنی غیر فعال بودن و کار نکردن ماهیچه های اندام تحتانی.
5. Arteriolar dilation یا گشاد شدن سرخرگ ها در اثر گرما یا اختلالات Neurohumoral
   اگر فرد مدتی در گرما بماند، بدن برای این که خودش را خنک کند آرتریول های سطح پوست را گشاد می کند و خون بیشتری به سطح پوست می رسد و حرارت دفع می شود. این گشاد شدن آرتریول ها که مکانیسم دفاعی بدن برای خنک شدن است، فشار هیدرواستاتیک را بالا می برد و ادم ایجاد می کند که نسبت به موارد دیگر نادر تر است.

مثال هایی از کاهش فشار اسمتیک

در خون نوعی پروتئینها به نام آلبومین داریم که آب را به خودشان جذب می کنند. اگر غلظت پروتئین ها کم شود آبی دور آن ها جمع نخواهد شد و آب در فضای خارج سلولی می ماند که ادم ایجاد می شود. برخی بیماری هایی که غلظت پروتئین در خون کاهش می یابد مانند:

1. هنگامی که گلومرول های کلیه مشکل داشته باشند و نفوذ پذیری آن ها به خاطر التهاب افزایش پیدا کند و از آن ها پروتئین دفع شود و وارد ادرار شود. protein-losing glomerulopathies
2. کبد کمتر ئپروتئین بسازد. مهم ترین جایی که در بدن پروتئین می سازد کبد است، مخصوصا آلبومین که50 درصد پروتئین های خون را تشکیل می دهد، توسط کبد ساخته می شود. اگر کبد نارسا شود پروتئین کمتری می سازد و ادم ایجاد می شود. افرادی که سیروز کبدی دارند اغلب کبد هایشان چروکیده و کوچک و سفت می شود و خیلی اوقات دچار ادم هستند مخصوصا درشکم.
3. سوءتغذیه یا malnutrition
   اگر فردی پروتئین کمی از غذا دریافت کند در او ادم رخ می دهد. مثلا در کشور هایی مثل آفریقا و کشورهایی که فقر و بی غذایی شدید وجود دارد افراد و به خصوص بچه ها دچار ادم می شوند.
4. protein losing gastroenteropathy
   یعنی هنگامی که از طریق مخاط روده و معده پروتئین دفع شود که نادر است.

مثال هایی از انسداد لنفاتیک ها

در اثر آماس ، تومور، جراحی یا تابش اشعه رگ های لنفاتیک قطع یا خراب می شوند. مثلا جراحی زیر بغل  (که در آن انسداد لنفاتیک ها خیلی شایع است). برای بیرون آوردن گره های لنفاوی در سرطان پستان جراح گره های لنفاوی زیر بغل هم که سرطانی شده اند را بیرون می آورد و هنگام بیرون آوردن، گره ها و رگ های لنفی قطع می شوند و درناژ لنفاتیکی آن دست مختل می شود یعنی انتهای لنفاتیک ها بسته است و کار نمی کنند، بنابراین آب در دست این افراد جمع می شود و این افراد دست های متورمی دارند.

Postirradiation یا پرتو تابی شدید مثل رادیو تراپی با دز های بالا در رادیو تراپی رگ های لنفی فیبروزه، سفت، تنگ و مسدود می شوند چون رادیوتراپی در بافت های مختلف فیبروز ایجاد می کند و رگ های لنفی به خاطر فیبروز فشرده و تنگ می شوند و در هر بافتیپرتو تابی وجود داشته باشد آن جا ادم به وجود می آید.

تومور یا neoplastic: مثلا اگر در زیر بغل توده ای روی رگ های لنفی فشار بیاورد رگ ها تنگ می شوند و ادم ایجاد می شود.

Sodium retention
اگر کسی سدیم زیاد بخورد و مخصوصا اگر نارسایی کلیه داشته باشد می تواند منجر به ادم شود.  در حالت عادی در کلیه فرد سالم سدیم اضافی دفع می شود اما اگر کلیه مشکل داشته باشد، نمی تواند سدیم اضافی را دفع کند. سدیم به همراه خود مولکول های آب را می گیرد و در بدن می ماند. در خون و فضای خارج رگ غلظت سدیم زیاد است و آب هم همراه آن است و ادم به وجود می آید.

در نارسایی قلب با مکانیسم های مختلفی ادم ایجاد می شود.
اول برون دهی قلب کم می شود چون قلبی که نارسا است خوب نمی تواند پمپاژ کند و خون را به داخل آئورت بفرستد و خون به مقدار کم به کلیه می رسد و به طور جبرانی از کلیه رنین ترشح می شود. (در پاسخ به هیپوکسی یا کمبود اکسیژن رنین ترشح می شود) رنین باعث افزایش آلدسترون می شود و آلدسترون باعث افزایش جذب سدیم و آب از گلومرول های کلیه می شود و تجمع آب در پلاسما حجم خون را بالا می برد و فشار افزایش می یابد و ادم ایجاد می شود. همچنین نارسایی قلب باعث می شود فشار درون سیاهرگ ها هم افزایش پیدا کند. چون قلب نمی تواند خون را خارج کند، خون درون دهلیز ها و رگ های قبل از قلب می ماند و فشار آن بالا می رود و فشار درون مویرگ ها هم افزایش می یابد و باعث افزایش ترنسودیشن می شود یعنی خروج ترنسودا از رگ (ترنسودا مایعی است با وزن مولکولی کم و عمدتا از آب است).

محل ادم از نظر مورفولوژیک

گاهی اوقات ادم زیر پوست sub cutaneous است. زیر پوست بافت های شلی وجود دارد که آب به راحتی درون آن جمع می شود. بیشترین جایی که ادم زیر پوستی قابل مشاهده و معاینه است پشت پا و روی ساق پا است. علت آن این است که به دلیل وجود جاذبه آب در نواحی پایین جمع می شود. بنابراین وقتی پزشکان شک دارند که فردی دچار ادم می باشد، روی استخوان های جلوی ساق یا پشت پای مریض انگشت می گذارند تا ببیند اثر انگشت فرو می رود یا نه. اگر آب جمع شده باشد اصطلاحاً به آن pitting edema می گویند. یعنی اگر انگشت بگذاریم جای انگشت فرو می رود و وقتی انگشت را برمی داریم جای آن روی بافت باقی می ماند. این فرورفتگی به خاطر آن است که در اثر فشار انگشت آب ها از این منطقه به اطراف رفته است و جای آن خالی مانده و به صورت گودال باقی مانده است Pittingیا گوده گذار یک نوع شایع ادم است. بیشترین افرادی که این نوع ادم در آن ها بررسی می شود خانم های باردار هستند. از جاهای دیگری که ادم زیاد دیده می شود در اطراف چشم است. چون اطراف پلک ها بافت شل و نرمی وجود دارد به راحتی آب در آن جمع می شود. مثلاً افرادی که نارسایی قلب یا کبد دارند صورت های پف آلود دارند. مخصوصاً در اطراف چشم هایشان پف آلودگی و متورم وجود دارد.

یکی دیگر از ادم های مهم، ادم ریه است که خیلی خطرناک است. ادم ریه یعنی وقتی که سمت چپ قلب نارسا باشد و خون نتواند وارد دهلیز چپ شود. در نتیجه خون در بافت ریه می ماند و آب از مویرگ ها نشت می کند و وارد بافت های اطراف آلوئول می شود و ریه متورم می شود. این پدیده باعث می شود بین آلوئول و مویرگ فاصله بیفتد.( در ریه مویرگ هایی وجود دارد که دقیقاً در کنار آن ها آلوئول ها وجود دارند تا اکسیژن و کربن دی اکسید بتوانند بین مویرگ ها و آلوئول مبادله شوند) وقتی بین این دو فاصله بیفتد، کار اکسیژن رسانی به خون مختل می شود و به شدت هیپوکسی ایجاد می کند و بسیار خطرناک و کشنده است.در این حالت ابتدا مریض تنگی نفس دارد و بعد از مدتی دچار خفگی می شود.در عکس رادیوگرافی از قفسه سینه شش ها به دلیل وجود هوا سیاه می افتند اما اگر فرد ادم داشته باشد ذره ذره ریه کدرتر می شود به طوری که در ادم های شدید ریه به رنگ سفید تصویر می شود.

ادم مغزی

یکی دیگر از ادم های مهم، ادم مغزی است که خیلی خطرناک است که به چند دلیل اتفاق می افتد و بیشتر از همه در افراد ضربه مغزی رخ می دهد. یکی از شایع ترین علل مرگ افراد ضربه مغزی یا  head truma  ادم مغزی است. چون بافت مغزی التهاب پیدا می کند و افزایش نفوذپذیری رگ ها باعث می شود، آب درون مغز جمع شود و فتق مغزی ایجاد بشود. فتق مغزی حالتی است که در آن بافت مغز می خواهد به علت فشار زیاد داخلی از یکی از سوراخ های اطراف جمجمه خارج شود. مهم ترین سوراخی که در جمجمه وجود دارد، سوراخ مگنوم است که نخاع، بصل النخاع از طریق این سوراخ به مغز متصل می شوند و اگر فردی مغزش متورم شود مغز فشرده می شود و می خواهد از سوراخ مگنوم خارج شود و بافت بصل النخاع فشرده می شود و در بصل النخاع مراکز حیاتی مثل مرکز تنظیم ضربان قلب، مرکز تنظیم تنفس و… وجود دارد و هنگامی که بصل النخاع فشرده شود ممکن است منجر به قطع تنفس و ضربان قلب شود و مریض بمیرد. افرادی که ضربه مغزی می شوند و سپس می میرند یا به خاطر ادم است که باعث فتق مغزی شده یا به خاطر خون ریزی داخل مغز است. در هنگام خونریزی فشار داخل جمجمه بالا می رود و حجم زیادی از خون درون جمجمه می گیرد وبه  مغز فشار می آورد تا خارج شود که باعث از کار افتادن قلب و ریه (به دلیل فشار آوردن روی بصل النخاع) و مرگ می شود. ادم مغزی می تواند در یک جای کوچک و به صورت لوکالیزه باشد یا همه جای مغز را در بر گیرد. فرم لوکالیزه در افرادی است که تومور یا آبسه مغزی دارند و اطراف همان تومور دچار ادم می شود و سایر قسمت های مغز سالم است. ادم اطراف تومورها و آبسه ها را به راحتی می توانیم در عکس های سی تی اسکن و ام آر آی ببینیم. زیرا کنتراست ناحیه ای که ادم دارد با نواحی دیگر فرق دارد.

پزشکان سی تی با کنتراست یا بدون کنتراست درخواست می کنند تا ببینند افزایش نفوذپذیری وجود دارد و یا این کنتراست تزریقی از رگ خارج می شود. مثلاً در آبسه ها افزایش نفوذپذیری اطراف آبسه ها را داریم که در این مکان ها یک حلقه ای از ماده کنتراست دیده می شود.

نکته آخر

ادم ها در بعضی از موارد خطر ناک هستند به همین دلیل به افراد توصیه می شود در صورت مشاهده ی آن ها پزشک خود را مطلع سازند.